YYYY dot MM dot DD
باید به صورت اتوماتیک پر شود
زمان حضور بیمار در مطب(ضروری)
:
باید به صورت اتوماتیک پر شود
منشی عزیز دقت فرمایید نام درج شده باید دقیقا همان نام بیمار که در اس ام اس درج شده است باشد
منشی عزیز دقت فرمایید شماره درج شده باید دقیقا همان شماره تماسی که اس ام اس به آن ارسال شده است باشد
منشی عزیز دقت فرمایید کد درج شده باید دقیقا همان کدی که در اس ام اس درج شده است باشد

اطلاعات مربوط به رادیولوژی

آیا بیمار تصویر رادیولوژی به همراه دارد؟(ضروری)

اطلاعات مربوط به ویزیت

آنچه به بیمار پیشنهاد شده است را ذکر نمایید
قیمت: 25,000,000 ریال
قیمت: 55,000,000 ریال
قیمت: 170,000,000 ریال
قیمت: 120,000,000 ریال
قیمت: 95,000,000 ریال
توجه داشته باشید روکش اضافه با جنس PFM می باشد.
قیمت: 95,000,000 ریال
توجه داشته باشید پونتیک با جنس PFM می باشد.
قیمت: 20,000,000 ریال
توجه داشته باشید برای روکش اضافه و پونتیک در صورت زیرکونیا بودن تعداد آن در این فیلد اضافه می گردد
قیمت: 0 ریال

اطلاعات پرداخت

شیوه پرداختی که به بیمار پیشنهاد شد را درج بفرمایید
MM slash DD slash YYYY
شیوه پرداخت
MM slash DD slash YYYY
شیوه پرداخت
MM slash DD slash YYYY
شیوه پرداخت
MM slash DD slash YYYY
شیوه پرداخت
MM slash DD slash YYYY
شیوه پرداخت
MM slash DD slash YYYY
شیوه پرداخت
هر آنچه در مطب اتفاق افتاده و قابل ذکر است باید در این فیلد بیان گردد.