اطلاعات ویزیت بیماران

نام مرکز(ضروری)

نام پزشک(ضروری)

تاریخ حضور بیمار در مطب(ضروری)

نام و نام خانوادگی(ضروری)

تلفن(ضروری)

کد تخفیف(ضروری)

اطلاعات مربوط به رادیولوژی

اطلاعات مربوط به ویزیت

دلیل انجام نشدن درمان یا جراحی در این جلسه را ذکر نمایید(ضروری)

اطلاعات مربوط به مراجعه بعدی

تاریخ مراجعه بعدی را وارد نمایید .(ضروری)

اطلاعات درمان

تعداد ایمپلنت (ضروری)

قیمت: 0 ریال

پودر استخوان

قیمت: 25,000,000 ریال

سینوس لیفت اوپن

قیمت: 170,000,000 ریال

سینوس لیفت کلوز

قیمت: 120,000,000 ریال

پونتیک

قیمت: 95,000,000 ریال

روکش اضافه

قیمت: 80,000,000 ریال

روکش زیرکونیا

قیمت: 20,000,000 ریال

کشیدن دندان

قیمت: 0 ریال

قیمت کشیدن دندان غیر (ساده یا جراحی)

قیمت اوردنچر فک بالا

قیمت اوردنچر فک پایین

هزینه های جانبی

شرح هزینه جانبی

مجموع

تخفیف

قابل پرداخت(ضروری)

اطلاعات پرداخت

مبلغ بیعانه

درج مبلغ بیعانه

اگر بیمار در جلسه قبل بیعانه پرداخت نموده اینجا درج شود

مبلغ پیش پرداخت اول(ضروری)

مبلغ چک اول(ضروری)

تاریخ چک اول(ضروری)

مبلغ چک دوم(ضروری)

تاریخ چک دوم(ضروری)

مبلغ چک سوم(ضروری)

تاریخ چک سوم(ضروری)

مبلغ چک چهارم(ضروری)

تاریخ چک چهارم(ضروری)

مبلغ باقیمانده(ضروری)

مبلغ باقیمانده با احتساب تخفیف(ضروری)

توضیحات تکمیلی :

هر آنچه در مطب اتفاق افتاده و قابل ذکر است باید در این فیلد بیان گردد.

فرم اطلاعات مراجعه کننده

اطلاعات مربوط به رادیولوژی

اطلاعات مربوط به ویزیت

اطلاعات مربوط به مراجعه بعدی

اطلاعات درمان

اطلاعات پرداخت